Бланк заявления на восстановление КБМ (образец)

Бланк заявления

на восстановление коэффициента бонуса-малуса

В Российский Союз Автостраховщиков
от ____________________________________
(пишется полностью)
______________________________________
почтовый адрес (для корреспонденции):
улица _________________________________
дом _________, корп._________, кв._________
город __________________________ _______
______________________________________
индекс: ________________________________
тел. (моб.) ______________________________
тел. (дом.) ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разобраться в действиях страховой компании ____________________________________
Дата рождения заявителя: ____________________________________________________________
Серия и номер водительского удостоверения заявителя: ______________________________________
Дата выдачи водительского удостоверения заявителя: ________________________________________
Серия и номер паспорта гражданина РФ: _________________________________________________
№ Действующего полиса ОСАГО: ______________________________________________________
№ Предыдущего полиса ОСАГО: _______________________________________________________

Суть обращения:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении, а также в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», подписывая данное заявление, я даю, не ограничивая его срок, свое согласие (которое может быть отозвано путем направления в РСА подписанного мною письма) на обработку любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, представленных мною персональных данных в Российском Союзе Автостраховщиков (г. Москва, ул. Люсиновская, 27, стр.3).

______________________
(Дата, подпись)

для подачи заявления в РСА необходима копия водительского удостоверения с двух сторон;
в случае, если необходимо провести проверку применения КБМ в отношении определенного водителя, указанного в действующем полисе ОСАГО, где Вы являетесь страхователем, необходимо в заявлении указать ФИО, дату рождения и сведения о водительском удостоверении данного водителя с представлением в РСА копии водительского удостоверения.

Образцы других документов:

12.02.2018