Бланк заявления
на восстановление коэффициента бонуса-малуса
В Российский Союз Автостраховщиков
от ____________________________________
(пишется полностью)
______________________________________
почтовый адрес (для корреспонденции):
улица _________________________________
дом _________, корп._________, кв._________
город __________________________ _______
______________________________________
индекс: ________________________________
тел. (моб.) ______________________________
тел. (дом.) ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разобраться в действиях страховой компании ____________________________________
Дата рождения заявителя: ____________________________________________________________
Серия и номер водительского удостоверения заявителя: ______________________________________
Дата выдачи водительского удостоверения заявителя: ________________________________________
Серия и номер паспорта гражданина РФ: _________________________________________________
№ Действующего полиса ОСАГО: ______________________________________________________
№ Предыдущего полиса ОСАГО: _______________________________________________________
Суть обращения:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении, а также в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», подписывая данное заявление, я даю, не ограничивая его срок, свое согласие (которое может быть отозвано путем направления в РСА подписанного мною письма) на обработку любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, представленных мною персональных данных в Российском Союзе Автостраховщиков (г. Москва, ул. Люсиновская, 27, стр.3).
______________________
(Дата, подпись)
- для подачи заявления в РСА необходима копия водительского удостоверения с двух сторон;
- в случае, если необходимо провести проверку применения КБМ в отношении определенного водителя, указанного в действующем полисе ОСАГО, где Вы являетесь страхователем, необходимо в заявлении указать ФИО, дату рождения и сведения о водительском удостоверении данного водителя с представлением в РСА копии водительского удостоверения.
Образцы других документов:
- Досудебная претензия в страховую компанию по ОСАГО (образец)
- Расписка за получение автомобиля (образец)
- Обновляемые данные по ОСАГО
Рейтинг популярных товаров наших читателей
Новость (статью) «Бланк заявления на восстановление КБМ (образец)» подготовили журналисты издания
Дата публикации: , последнее обновление страницы: 12.02.2018 11:19:12